Surat Pernyataan Keaslian Berkas

SURAT PERNYATAAN

Nomor: 20 D/TK.ABA/IX/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          :  MIMI DEWI

NIP                             :  XXXXXXX

Jabatan                       :  Guru Kelas

Tempat Tugas             :  TK Swasta ABA XX, Kecamatan Medan XXXX

Dengan ini menerangkan/memberi pernyataan bahwa :

1.    Bahwa saya benar mengajar 24 jam/minggu atau membina siswa 26 orang pada TK Swasta ABA XXX, Kecamatan Medan XXX dengan rincian sebagai berikut :

Jam tatap muka                    :  24 jam/minggu

Bidang studi yang diampu  :  Guru Kelas

2.    Bahwa saya bertanggungjawab atas data yang saya berikan untuk verifikasi dan validasi data tunjangan sebagai profesi guru pada Dinas Pendidikan Kota Medan untuk semester 2 (dua) bulan Juli s/d Desember 2016.

3.    Apabila terdapat kesalahan data yang saya berikan, maka saya bertanggung jawab atas data tersebut sebagai penerima tunjangan profesi guru tahun 2016 dan akan mengembalikan uang yang telah masuk ke rekening bank saya sebagai penerima tunjangan profesi guru yang besarannya sesuai dengan yang tertera dalam buku rekening/rekening koran ke Kas Pemerintah Daerah Kota Medan dan bukti setorannya saya laporkan kepada bendahara pembayaran Dinas Pendidikan Kota Medan.

4.    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui:                                                                             Medan, 13 September 2016

Kepala Sekolah TK ABA XX                                                 Yang membuat pernyataan

Kec. Medan XXXX                                                                Guru yang bersangkutan

Dra. KAIRISYAH                                                                 MIMI DEWI

NIP. XXXXXX                                                                      NIP. XXXXX

Telah diteliti kebenarannya oleh :

Pengawas TK/SD Kec. Medan XXXX

MAISYARAH, S.Pd

NIP. XXXXX