Pernyataan Pemisahan Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :   MAHMUD

Tempat/Tgl. Lahir        :   Medan, 31-12-1962

No. Identitas Diri        :   127110311XXXXX

Alamat                         :   Jl. SSSS Gg. Aman Lr. Tentram No. 11 Medan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwasannya yang bernama ADINDA sudah menikah (tidak menjadi anggota keluarga kami lagi) dan sudah tidak bertempat tinggal di Jl. Bromo Gg. Aman Lr. Tentram No. 18 Medan.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan Saya yang tidak benar, Saya bersedia dituntut di muka hukum dan tidak melibatkan pihak Kelurahan, Kecamatan, dan Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Medan.

                                                                                             Medan,  .....................................

                            Diketahui                                                     Yang Membuat Pernyataan

                Kepala Lingkungan XIII                                                              

                          ( KLOLIL )                                                              (MAHMUD)