Surat Kuasa

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           :  

Tempat/Tgl. Lahir        :  

No. KK                       :  

Alamat                         :  

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama                           :  

Tempat/Tgl. Lahir        :  

No. KK                       :  

Alamat                         :  

Untuk mengurus surat permohonan pindah/pindah datang WNI antar kabupaten kota/antar provinsi atas nama.

Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya, dan apabila tidak benar maka saya bersedia ditindak menurut hukum yang berlaku.

                                                                               Medan, ............................ 2016

                         Yang memberi Kuasa                             Yang diberi Kuasa

Materai

                       (....................................)                       (....................................)

Saksi-Saksi:

1. .............................................   (.........................................)
2. .............................................   (.........................................)

Normal align=center style='margin-left:252.0pt;text-align:center'> 

(UMMU KALSUM)